Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH

La coinfección por tuberculosis y VIH constituye una situación difícil de tratar, ya que los fármacos antituberculosos, entre los que destaca rifampicina, suelen interaccionar con los antirretrovirales. Además, el hecho de que la mayor parte de los casos de coinfección se encuentre en países en vías de desarrollo (África subsahariana y sureste asiático) dificulta enormemente la elección de las estrategias terapéuticas, dado que los fármacos disponibles en estos países tanto para tuberculosis como para el VIH, si los hay, no ofrecen demasiadas posibilidades de combinación.

 El problema de la elección se agrava cuando las personas coinfectadas no pueden recibir inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN), ya sea porque el VIH ha desarrollado resistencia o bien por efectos secundarios. Cuando se dan estas circunstancias, el número de opciones terapéuticas es extremadamente limitado. Además, los inhibidores de la proteasa (IP) no pueden administrarse en dosis estándar junto a rifampicina, puesto que los niveles plasmáticos de esta clase de antirretrovirales se reducen entre un 70 y un 90%, llegando a concentraciones subterapéuticas.

Con la intención de evaluar la farmacocinética de la coadministración de rifampicina y dosis ajustadas del IP lopinavir/ritonavir (Kaletra®), un equipo de investigadores holandeses llevó a cabo un estudio. El diseño del ensayo preveía la participación de un total de 40 voluntarios sanos que iban a recibir rifampicina en monoterapia durante 5 días y, a continuación, añadirían lopinavir/ritonavir 600/150mg dos veces al día o 800/200mg dos veces al día. El estudio presumía que esta segunda fase durara 10 días, pero no llegaron a cumplirse.

 El estudio tuvo que ser interrumpido cuando sólo habían sido inscritas once personas como consecuencia de los efectos secundarios que se produjeron durante la administración concomitante de rifampicina y lopinavir/ritonavir. Un total de 10 personas experimentó náuseas, vómitos o ambos a la vez. A partir del día 7 de estudio, todos los participantes evidenciaron un incremento espectacular de los niveles de las transaminasas alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST), mientras que en 10 de las 11 personas también se observaron aumentos en la gamma-glutamil-transferasa (GGT). La administración de la medicación se interrumpió en todos los participantes en el día 8 de estudio. Las transaminasas, no obstante, continuaron su ascenso, mostrando sus valores máximos entre los días 9 y 12.

De las ocho personas que experimentaron toxicidad de las enzimas hepáticas ALT o AST de grado 4, cuatro pertenecían al grupo de dosificación de 800/200mg de lopinavir/ritonavir y otros cuatro al de 600/150mg.

 Los investigadores consideraron los resultados sorprendentes, ya que existía un estudio anterior que no había puesto de manifiesto este grado de toxicidad. Las principales diferencias entre ambos estudios fueron que, en el anterior, se utilizó la formulación de lopinavir/ritonavir en cápsula y, en el actual, se usó la nueva formulación en comprimido. En la investigación anterior los dos fármacos fueron administrados simultáneamente, mientras que en el presente estudio se hizo de forma secuencial; y por último, en el estudio anterior se realizó una escalada de dosis de lopinavir/ritonavir, en cambio, en el actual ensayo ésta no se llevó a cabo. En definitiva, la estrategia de manejo del estudio holandés era utilizar un modelo más equiparable al empleo combinado de las terapias para la tuberculosis y el VIH en la práctica clínica.

De este modo, los resultados evidencian la incompatibilidad de ambos tratamientos, lo que significa muy malas noticias para las numerosas personas coinfectadas por tuberculosis y VIH que no pueden usar ITINN. Dadas las implicaciones de estos hallazgos, los expertos consideran que deberían confirmarse con urgencia a través de estudios de revisión de amplias cohortes de tratamiento.

Fuente: Medscape. Referencia: Nijland H MJ, et al. High incidence of adverse events in healthy volunteers receiving rifampicin and adjusted doses of lopinavir/ritonavir tablets. AIDS May 11, 2008; 22: 931.

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