La combinación de rifampicina con unas mayores dosis de lopinavir/ritonavir en pastilla produce aumentos peligrosos de las enzimas hepáticas

La combinación de unas dosis mayores de lopinavir/ritonavir con el fármaco antituberculoso rifampicina aumenta el nivel de enzimas hepáticas clave y provoca náuseas y vómitos, según un estudio holandés publicado en la edición de 11 de mayo de 2008 de la revista AIDS.

Los resultados del estudio, que contó con voluntarios seronegativos, sorprendió a los expertos, ya que uno anterior había puesto de manifiesto que era posible aumentar de forma segura la dosis de la formulación en gel suave de lopinavir/ritonavir cuando se tomaba junto con rifampicina. Los autores especulan que la combinación podría tolerarse mejor en aquellos pacientes coinfectados por VIH y tuberculosis y creen que merecería la pena investigar este aspecto más a fondo.

Se estima que aproximadamente 13 millones de personas con VIH están también coinfectadas por tuberculosis. Rifampicina es un fármaco empleado en la terapia antituberculosa de primera línea, pero se procesa en el hígado utilizando la ruta del citocromo P450, que también usan los inhibidores de la proteasa (IP) y los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN). Esto puede dar lugar a que se produzcan interacciones entre fármacos.

La mayoría de los casos de coinfección por VIH y tuberculosis se centra en personas que viven en entornos con recursos limitados. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que dichos pacientes sigan una terapia antituberculosa basada en el uso de rifampicina y una terapia antirretroviral (TARV) con efavirenz.

El tratamiento anti-VIH de segunda línea en entornos con recursos limitados incluye el uso de un inhibidor de la proteasa. Sin embargo, las dosis estándar de IP no pueden administrarse junto con rifampicina, ya que existe una interacción entre ambos que produce una gran disminución de las concentraciones del inhibidor de la proteasa, lo que puede acarrear un aumento de la carga viral del VIH.

Un equipo de investigadores holandés ya había demostrado previamente que el problema de esta interacción puede superarse aumentando la dosis de la formulación en gel blando de lopinavir/ritonavir de la toma estándar de 400/100mg dos veces al día a 800/200mg dos veces al día.

Recientemente, se cuenta con una nueva formulación en pastilla de lopinavir/ritonavir y el mismo equipo de expertos quiso saber la seguridad de aumentar la dosis del fármaco y de su administración junto con rifampicina.

En consecuencia, se diseñó un estudio que contó con 40 voluntarios sin VIH. Durante los primeros cinco días del estudio, los voluntarios recibieron 600mg de rifampicina una vez al día (la dosis terapéutica estándar del fármaco). A continuación, fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir dosis de lopinavir/ritonavir bien de 600/150mg ó de 800/200mg. El equipo de investigadores pretendía comprobar los niveles de los fármacos y hacer un seguimiento de los efectos secundarios tanto físicos como los evidenciados por pruebas de laboratorio.

Once voluntarios iniciaron la primera fase del estudio y no se registraron efectos secundarios durante los cinco primeros días en los que sólo tomaron rifampicina. No obstante, después del inicio del tratamiento con lopinavir/ritonavir, ocho personas experimentaron náuseas y vómitos, uno sufrió sólo náuseas y otro sólo vómitos.

Al séptimo día del estudio, dos días después de iniciarse la toma de lopinavir/ritonavir, se observaron unos aumentos significativos de los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST), marcadores clave de la función hepática. Además, debido a los vómitos, los niveles en sangre de lopinavir/ritonavir fueron indetectables en el caso de cinco pacientes el séptimo día por la mañana.

Al octavo día, se decidió finalizar el estudio de forma prematura. Los niveles de ALT y AST marcaron un máximo los días 9 y 10, momento en que ocho pacientes llegaron a presentar elevaciones de grado cuatro de sus enzimas hepáticas, algo potencialmente peligroso. La función hepática volvió a la normalidad en todos los pacientes en las seis semanas siguientes a la finalización del estudio.

El equipo de investigadores se vio sorprendido por la alta incidencia de efectos secundarios en este estudio. Señalan que los pacientes coinfectados por VIH y tuberculosis parecen ser capaces de tolerar una terapia antituberculosa basada en rifampicina junto con una antirretroviral que incluya el IP saquinavir/ritonavir. Se sugiere que las personas con VIH podrían ser más capaces de tolerar dichas combinaciones que los voluntarios sin el virus; los autores declaran al respecto: “No se ha investigado hasta ahora si los pacientes coinfectados por VIH y tuberculosis pueden tolerar la combinación de rifampicina y lopinavir/ritonavir mejor que los voluntarios sanos.”

Finalmente, los expertos concluyen: “Este estudio demuestra el carácter complejo de la compatibilidad entre rifampicina y los inhibidores de la proteasa en la terapia para la tuberculosis y el VIH. Nuestro consejo es que se realicen más estudios para investigar la interacción entre rifampicina y las pastillas de lopinavir/ritonavir en la población real de pacientes coinfectados en lugar de en voluntarios sanos. Mientras se esperan estos resultados, no se deberían administrar de forma simultánea tratamientos que contengan rifampicina y lopinavir/ritonavir.”

Referencia: Nijland HMJ, et al. High incidence of adverse events in healthy volunteers receiving rifampicin and adjusted doses of lopinavir/ritonavir tablets. AIDS. 2008; 22: 931 – 935.

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